Erkek Çocuklarda Fimosisin Etkili bir Topikal Steroid ile Tedavisi (Clobetasol Propionate (0,05%) merhemi

E. T. Jørgensen1 ve Å Svensson2
1Dermatoloji ve Veneroloji Bölümü, Central Hospital Kalmar ve
2Central Hospital Kristianstad, İsveç

Fimosis sorunu olan 54 çocuğun olduğu açık bir denemede, clobetasol propionate kremi (Dermovate®, Glaxo, UK) ile tedavinin etkili olduğu gösterildi. Tedavinin yan etkileri görülmedi. Hastaların %70'inde hala çok sık başvurulan tedavi yöntemi olan cerrahiye gerek duyulmadı.

Acta Derm Venereol (Stockh) 1993; 73: 55-56

E. T. Jørgensen, Department of Dermatology, Länssjukhuset, S-391 85 Kalmar, Sweden.

Prepus (uçderi, üstderi ya da sünnet derisi) doğumda neredeyse hiçbir zaman geri çekilebilir değildir, ama bu doğumsal normal fimosis genellikle 4 yaşından önce yok olur (1). Ne var ki, 6-7 yaş arasındakilerde fimosis oranı %8'dir, ve bu oran 16-17 arasındakilerde %12'ye düşer (2).

Çalışılan vakalarda, fimosise %90 oranında "lichen sclerosis et atrophicus" un neden olduğu görülmüştür.( 1) Bizim bilgilerimize göre, bugüne kadar, erkeklerde fimosise yol açan dokusal olarak kanıtlanmış başka bir deri hastalığı rapor edilmemiştir.

Penisteki "Lichen sclerosus et atrophicus" ilk defa 1908'de Delbanco tarafından " Kraurosis glandis et praeputii" olarak tarif edilmişti.(12) Balanitis terimi Stuhmer tarafından 1928'de kullanılmıştı (13), ve birkaç yıl sonra Layman & Freeman göstermişti ki "balanitis xerotica obliterans" da aslında aynı hastalıktı.(14)

"Lichen sclerosus et atrophicus" klobetosol propyonat krem, ve bazı diğer lokal steroidlerce başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. (15,18) Bu çalışmanın amacı klobetosol propyonat kreminin erkek çocuklarda fimosisi tedavi edip edemeyeceğini görmekti.


ARAÇ VE YÖNTEMLER

1985 Mayıs'ı ile 1990 Aralık'ı arasında 2 ve 15 yaşları arasında (ortalama 6,9 yaşında) cerrahi fimosis tedavisi istenen 54 çocuk bu sürekli ve açık çalışmaya dahil edilmişti.

4 yaşlarında çocukların %10'unun üstderileri bir şekilde glans penise halen yapışıktır (1). Bu tür sorunları olan hastalar bu çalışmaya dahil edilmemişti. Çalışmamızın dışında tutulan tek durum buydu.

[CIRP notu: Yazarlar patolojik bir terim olan "yapışık" terimini normal bir durumu tanımlamak için kullanmaktadır. Glans penis ile üstderi arasındaki normal fizyolojik bağ, bazı çocuklarda çok daha sonraki yaşlara kadar sürer. Bu normaldir, ve herhangi bir tedavi gerektirmez. ]

Tedavi klobetosol propyonat 0,05% (Dermovate) kremi ile yapıldı. Ana babalara kremi ince bir tabaka halinde prepusun dışında, distal sınırdan (üstderinin en uç kısmı) "corona glandis"e (penis başının tabanı: burada resmini görebilirsiniz) kadar günde bir defa uygulamaları söylendi. Ayrıca ilacın yayılmasını sağlamak için üstderiyi acıtmadan geriye çekmeleri öğütlendi.

Hasta bir aylık tedaviden sonra görüldü. Eğer fimosis devam ediyorsa, tedaviye devam edildi, ve hasta en fazla toplam üç ay olmak üzere her ay görüldü. Eğer prepus tamamen geri çekilebilir hale geldi ise, hastanın tedavi edildiği varsayıldı.

Üç ay sonunda tedavi edilemeyen hastalar cerrahi bölümüne iletildi.

1991 Haziran'ında, çocuklarındaki fimosis sadece lokal steroidler ile iyileşen ana babalara birer mektup gönderildi. Kendilerine hastaların durumu hakkında sorular soruldu. Yanıt vermeyen iki ana babaya telefonla ulaşıldı.


SONUÇLAR

Klobetosol propyonat ile lokal tedavi 54 çocuğun 38'inde başarılı oldu. İyileştirilen bu hastaların ortalama takip süresi 3.9 yıldı. ( 0.8-5.6 yıl arası). Ortalama tedavi süresi 49 gündü. Tedavinin sonunda hiç kimsede cilt atrofisi veya herhangi bir diğer yan etki gözlenmedi.

4 hastada fimosis, "lichen sclerosis et atrophicus" için tipik olduğu düşünülen, oldukça sklerotik bir prepustan kaynaklanıyordu. Bu 4 hastadan 3'ü klobetosol propyonat ile tedavi edildi.

Klobetosol propyonat ile üç aylık tedavinin sonunda 16 çocukta halen fimosis gözleniyordu ve bunlar cerrahi bölümüne iletildi. Kesilen prepuslardan 3'ü dokusal olarak muayene edildi, ve hepsinde de "lichen sclerosis et atrophicus" görüldü.

Tedaviye cevap verenler ile vermeyenler arasında anlamlı bir yaş farkına rastlanmadı.(Şekil. 1)


GÖRÜŞLER
Bizim bilgilerimize göre bu çalışma ilk defa lokal steroid uygulamasının çocuklardaki fimosiste etkili bir tedavi olduğunu göstermiştir. Hastalardaki temel semptomlar diğerlerindekilerle aynıydı; yani tekrarlayan enfeksiyonlar, işeme sırasında acı, idrar akışını yöneltmede zorluk, ve üstderinin pantolon içinde idrar kalmasına neden olacak şekilde balon gibi şişmesi (3). Doğumsal fimosis 4 yaşından sonra bile ani bir şekilde yok olabilir (1,2). Ama bu kendinden kaybolma uzun yıllar sonra olabilir ve hangi fimosisin kaybolup hangisinin kaybolmayacağı önceden bilinemez. Bütün hastaların ya önceden ya da hastaneye getirildikleri sırada semptomları vardı ve ana babalar belirsiz bir zamanı beklemek istemiyorlardı. İsveç'te sünnet geleneği olmadığı için ana babalar cerrahi yerine lokal steroidlerin kullanılmasından oldukça mennun oldular




Ayrıca bütün hastalara da prepusu acıtmadan mümkün olduğunca geri çekmeye çalışmaları söylendi. Oster (2) bu tür bir prosedürün 1968 hastadan 3'ünde fimosisin ilerlemesine sebep olabileceğini yazmıştır. Bizim görece küçük grubumuzda kimse böyle bir durumla karşılaşmadı. Tedavi sürecindeki bu mekanik manipulasyonun sonuçları için daha fazla çalışma gereklidir.

Grubumuzda yalnızca 4 hastada muayene ile "lichen sclerosis et atrophicus" olarak sınıflandırılabilecek lezyonlara rastlandı. Araştırma cerrahiden kaçınmak için tasarlandığına göre, dokusal muayene için hiçbir biyopsi alınmadı. Chalmers et al (8)'ın yaptığı bir çalışmada, fimosisi olan 100 çocuğun 14'ünde dokusal muayene ile "lichen sclerosis et atrophicus"e rastlandı. Diğer 10 hastada dokusal muayene spesifik olmayan kronik bir enflemetuar sızma gösterdi. Klinik semptomların bütün hastalarda aynı olduğunu, fakat bunların "lichen sclerosus et atrophicus" olan grupta daha belirgin olduğu tespit edildi.

Clemmensen et al.(19) fimosis nedeniyle ameliyat edilen 78 hastanın dokusal araştırmasını yaptı. 15 hastada dokusal muayene "lichen sclerosus et atrophicus" ile uyumlu idi, 27 hastada spesifik değildi, 36 hastada ise normaldi. Dokusal ve klinik değişikliklerle ilgili herhangi bir korelasyon bulunamadı.

"Lichen sclerosis et atrophicus"'un konjenital fimosis gibi aniden yok olup olmayacağı bilinmiyor. "Lichen sclerosis et atrophicus" lezyonları hafif bir kızarıklıkla başlar (20) ve prepusun içi de kırmızı olduğundan ilk "lichen sclerosus et atrophicus'"i biyopsi olmadan saptamak olanaksızdır. Bazı hastaların neden steroidlere cevap vermediği ise çalışmada ortaya konamadı.

Klobetasol propyonat ile tedavi basittir ve çalışmamızda ne atrofiye ne de başka herhangi bir yan etkiye rastlanmamıştır. Bu nedenle fimosisi olan çocukların tedavisinde tercih edilen ilk yöntem olmalıdır.


REFERENCES:

1. Gairdner D. The fate of the foreskin. A study of circumcision. Brit Med J 1949 2: 1433-1437.
2. Øster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968 45:200-203.
3. Bale PM, Lochhead A, Martin H, Gollow I. Balanitis xerotica obliterans in children. Pediatr Pathology 1987; 7:617-627.
4. Laymon CW. Lichen sclerosus et atrophicus and related disorders. Arch Dermatological Syph 1951; 64: 620-627.
5. Post B, Janner M. Lichen sclerosus et atrophicus penis. Z H utkr 1975; 50:675-681.
6. Flentje D, Benz G, Daum R. Lichen Sclerosus et atrophicus als Ursache der erworbenen Phimose-Zirkimzision alse prayentinmassnahme gegen das Peniskarzinoma? Z Kinderchir 1987 42: 675-681.
7. Buchanan JD, Catterall MD, Briggs PC. Posthitis xerotica obliterans. J R Nav Med Serv 1979; 65: 136-139.
8. Chalmers RJG, Burton PA, Bennett RF, Goring CC, Smith PJB. Lichen sclerosus et atrophicus. Arch Dermatol 1984; 120: 1025-1027.
9. Rickwood AMK, Hemalatha V, Batcup G, Spitz L. Phimosis in boys. Br J Urol 1980: 52; 147-150.
10. Hofs VW, Quednow C. Spezielle klinische Beobachtungen zum Lichen sclerosus and atrophicus. Dermatol Monatsschr 1978; 164: 625-632.
11. Loening-Baucke V. Lichen sclerosus et atrophicus in children. Am J Dis Child 1991; 145: 1058-1061.
12. Delbanco. Kraurosis glandis et praeputii penis. Arch Derm Syph 1908 91: 384.
13. Stühmer A. Balantis xerotica obliterans (post opertaionem) and ihre Beziehungen zur "Kraurosis glandis et praeputii penis". Arch Derm Syph (Berlin) 1928; 156: 613-623.
14. Laymon CW, Freeman C. Relationship of Balanitis xerotica obliterans to lichen sclerosus et atrophicus. Arch Derm Syph (Chicago) 1944: 49; 57-59.
15. Dalziel KL, Millard PR, Wojnarowska F. The treatment of vulval lichen sclerosis with a very potent topical steroid (clobetsol propionate 0,05%) cream. Br J Dermatol 1987; 124: 461-464.
16. Fortier-Beaulieu M, Thomine E, Mitrofanof P, Lauret P, Heinet J. Lichen scero-atrophique preputial de l'enfant. Ann Pediatr (Paris) 1990; 37: 673-676.
17. Meyrick Thomas RH, Ridley CM, Black MM. Clinical features and therapy of lichen sclerosis et atrophicus affecting males. Clin Exp Dermatol 1987: 12: 126-128.
18. Poynter JH, Levy J. Balanitis xerotica obliterans: effective treatment with topical and sublesional corticosteroids. Br J Urol 1987 39: 420-425.
19. Clemmenson OJ, Krogh J, Petri M. The histologic spectrum of prepuces from patients with phimosis. Am J Dermatopathol 1968; 10: 104-105.
20. Braun-Falco O, Plewig G. Wolf HH, Winkelmann RK. Dermatology. 3rd edn. Berlin: Springer Verlag 1991: 826.

(Accepted September 21, 1992)