Sünnet ve İdrar Yolları Enfeksiyonu

kaynak: http://www.cirp.org/library/disease/UTI/

Giriş

İdrar yolları enfeksiyonu (İYE) idrar yollarının bakteriyel enfeksiyonudur.(böbrekler, üreterler, mesane ve idrar yolu) İYE'ler genelde idrar yolununun doğuşsal bozuklukları ile bağıntılıdır.^4,27,31 Bu enfeksiyonlar, eğer tespit edilmezlerse zararlı olabilir, ve kalıcı böbrek hasarına yol açabilirler. Ne var ki, genelde antibiyotikler ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler.^4,14

Çalışmalar, bebeğin bağışıklığının olmadığı Escherichia coli (E. coli) bakterisinin, sünnetli  veya üstderileri zorla geri çekilen bebeklerin glansında (penis başı)  kendine yer bulabileceğini göstermektedir. E. Coli,  insan derisinde en çok bulunan bakteri olmasına rağmen, hastanelerde bulunan türler, özellikle kötücül yapıdadır. İYE'ler, kız bebeklerde,  genelde kolonda ortaya çıkarlar, erkek bebeklerde ise, genelde dış ortamlardan kaynaklanırlar, bu da erkekler için bu tür enfeksiyonların iatrojenik(hastane kaynaklı) olduğunu düşündürür.³ Zamanından önce üstderinin geri çekilmesi, ve sünnet, bebekleri İYE'na yol açabilen E. Coli bakterisi ile karşı karşıya bırakabilir.¹⁸

E. coli bakterisinin bebeğin glansına bağlanabilmesi için, sünnet veya, bağlı üstderinin çekilmesi gibi bir giriş yolu bulması gerekir.⁸  Sünnet edilmemiş bebeğin, sünnetli bebeğin sahip olmadığı iki aşamalı koruma zırhı vardır: çocuk idrar yaptığında kapanan prepusyal büzgen kas, ve korunan meatus (üriner açıklık).Sünnetli bebekte ise meatus açık veya inflamedir.⁸ Buna ek olarak prepus altı nem, antibakteriyel özelliği olan lizozomları barındırır⁴⁶  Anne sütüyle beslenen bebeklerin idrarında salgılanan oligosakkaridler, patojenlerin üroepitelyal dokuya yapışmasını engeller.²⁰

Sünnet için geçerli tıbbi bir bulgunun yokluğunda doktorların bunu uygulaması etik dışı olur.²⁸

İYE korkusu

Dr. Charles Ginsburg ve Dr. George Dallas'taki Parkland  Hastanesi'nde erkek çocuklar üzerinde bir İYE çalışması yaptılar. Çalışmadaki çocukların %95'inin sünnetli olmadığını belirttiler.⁴  Parkland Hastanesi, genelde yerli hastaların başvurduğu bir devlet hastanesidir. O sırada farkedilmemiş olmasına rağmen, hastane yenidoğanlar için sünnet uygulaması yapmıyordu ⁵ Bu yüzden, çoğu genç erkek hastası sağlam olarak kalabiliyordu. Yani erkeklerin %95'inin sünnetli olmaması, Parkland Hastanesi'nin gereksiz sünnet yapmadığı dışında bir anlama gelmez. 

Bir Amerikan ordu pediadristi olan Thomas Wiswell bu çalışmayı okudu, ve Ginsburg ve McCracken'ın sünnet ve İYE hakkındaki hatalı sonuçlarından etkilendi. Sünnet olmama ve İYE arasında bir bağlantı bulma çabası ile Wiswell ve arkadaşları, Amerikan Ordu Hastanelerinde doğan çocukların kayıtları üzerinde geriye dönük araştırmalara başladılar.^{6,10-12,16,24,38}    Sağlam çocukların (sünnet olmamış), hayatlarının ilk yıllarında, sünnetli çocuklara göre idrarlarında biraz daha yüksek bir bakteri populasyonu vardı. 

   

 

Wiswell'in, sünnetin erkek bebeklerde  "İYE oranında 10 ila 100 kat arasında azalmaya neden olduğu" şeklindeki sansasyonel istatistiği çok defalar referans olarak gösterilmiştir, ama yanıltıcıdır. Aslında İYE'ler o kadar nadirdir ki, Wiswell'in verilerine göre, bir İYE vakasını önlemek için 50 ila 100 arasında sağlıklı çocuğu sünnet etmek gerekir. (Daha iyi kontrol edilmiş bir çalışmadan elde edilen verileri kullanırsak, bir İYE vakasını önlemek için gerekli sünnet sayısı 195'e sıçrar⁴⁸)  

Wiswell'in buluşları o zamanlarda büyük bir tartışmaya neden olmuştur. Prepus (üstderi, sünnet derisi) koruyucu bir organdır, ve sağlıklı bir organın alınması ile enfeksiyon riskinin azalması, pek beklenen bir durum değildir.⁸  Ne var ki, sağlam üstderi ile idrardaki bakteri populasyonu (dolayısıyla İYE) arasındaki belirgin ilişki, Amerikan Pediatri Akademisi'ni (AAP), 1989'daki açıklamasını  gözden geçirmeye itmiştir. 

Bazı gerçekler:

• Littlewood (1972) İYE ve annenin enfeksiyonu, perinatal anoxia ve doğumdaki ağırlık arasında bir ilişki bulmuştur.¹  Bunlar bilgisi dahilinde olması gerekirken, Wiswell bu belirleyici faktörleri hesaba katmamıştır. 

• AAP'ın 1989'daki raporunda açıklandığı gibi, "ordu hastanelerindeki bu çalışmalar geriye dönüktür, ve yöntemsel hataları içerebilirler. Örneğin, bir koğuşta doğan bütün çocukları, ya da dışardan tedavi gören hastaları içermezler, bu yüzden, çalışma grubu, yapılan seçimden etkilenmiş olabilir." Ayrıca, çalışmalardaki bebeklerin hepsi hasta durumdadır, bu yüzden genel nüfüs içindeki bebekleri temsil etmezler.  

• Wiswell'in geriye dönük çalışmalarındaki bazı eski kayıtlarda, sünnet olmamış bebeklerden bazılarının anababalarına, bebeklerinin üstderisini geriye çekmeleri söylenmiş olabilir.(bu o zamanlar yaygın bir uygulama idi)  Geriye çekme hareketi, yapısal savunma mekanizmasını yok eden zorla ayırmayı içerir. (çünkü bebeklerin üstderileri penislerine yapışıktır) Bu, daha önce nüfuz edemediği bölgelere E. Coli'nin yerleşmesine neden olur. Anababaların parmaklarını üstderinin altına sokmaları, hatta bebeklerinin penisini tutuş şekilleri bile, sünnet olmamış bu bebeklerin üstderisinin altına bakteri girmiş olmasına neden olabilir. 

  Aynı eleştiriler daha sonraki Wiswell çalışmalarına, ya da Amerika'daki diğer bebek İYE'si çelışmalarına yöneltilebilir. [Herzog, Roscelli] Hiçbir çalışma, üstderilerin kendi haline bırakıldığı bir kontrol grubu içermemmektedir.

• Wiswell çalışmalarını bakteri oluşumunu İYE teşhisi için kanıt olarak almıştır. Ne var ki, pozitif bakteri kültürü, tedaviyi gerektiren semptomatik İYE anlamına gelmez.³⁰  İYE teşhisinde idrar kültürlerinin incelenmesiyle yetinildiğinde, ciddi bir yanılma olasılığı sözkonusudur.^31,32 Bu eleştiri, bir dereceye kadar Wiswell'in ikinci çalışması için de yöneltilmişti¹¹.

• Bebeklerin hastanelik duruma düşmeden önceki anne sütü ile beslenme vs. gibi alışkanlıkları hakkında hiçbir bilgi yoktur. Anne sütü ile beslenme İYE'yi önleyicidir, anneyle birlikte olma da aynı şekilde önleyicidir. 

• Geriye dönük çalışmalarda kullanılan hastane kayıtları güvenilir değildir. Hastaneler sık sık sünnetleri, bebeklerin kartlarına işlemeyi unuturlar. O'Brien, Atlanta'da, sünnetli bebeklerin yalnızca %84.3'ünün kayıt edildiğini belirtmiştir. ³³    Eğer geriye dönük bakteri çalışmalarının kayıtları da aynı şekilde kesin değilse, bu demektir ki, bakteri oluşumu görülen bebeklerin önemli bir bölümü, aslında sünnetliydi. Bu da doğal olarak, sağlam bebeklerin enfeksiyon oranını olduğundan yüksek gösterirdi.³⁴

• Patojenik organizmaları öldürmek için sünnet sırasında kullanılan cerrahi antiseptiklerin, bu çalışmada görülen bakteri düzeyinde azalmaya neden olabileceği sanılmaktadır. Çalışmalarda bu hesaba katılmamıştı.

• Anne sütü ile beslenmenin, İYE olayında azalmaya neden olduğu 1990'larda kanıtlanmıştı.^19-21,35 Bu yüzden, herhangi bir İYE araştırmasında, anne sütü ile beslenme belirleyici faktörlerden biridir. Wiswell araştırması ve diğer bütün araştırmalar, bunun etkisini kontrol etmeyi ihmal etmişlerdir. AAP da bunu dile getirmiştir. ⁵¹

Sünnet sonrası İYE ile ilgili yapılan bir kaç araştırma, ve cerrahinin olası mevcut İYE'leri kötüleştirme ihtimali, yenidoğan sünnetinin aleyhindeki buluşlardır. ^22,23,25,36  Nitekim, İsrail'de yapılan birkaç araştırma, sünnet sonrasında İYE oranlarında artma tespit etmiştir.^9,37,39

Diğer bir araştırmada , Kayaba ve arkadaşları  değişik yaştan sünnet olmamış 603 çocuk üzerinde yaptıkları araştırmada, hiç İYE'ye rastlamamışlardır.⁴⁰ Bu araştırma İYE üzerinde odaklamış olmasa da, Japon araştırmacıların şu sonuca varmasını engellememiştir: "Bu buluşların bilinmesi, erkek çocuklarında gereksiz sünnetlere engel olacaktır"

Günümüzde yapılan araştırmalar,  bugün İYE'nin olduğundan çok daha aşağı düzeylere çekilebileceğini göstermektedir. E. Coli bakterisinin hastane türleri, sünnetli çocukların ve sünnet olmamış çocukların üstderileri geri çekilenlerinin glanslarına yapışarak idrar yoluna girebilecekken, enfeksiyon bazı önlemlerle engellenebilir. 

• Anne sütü ile beslenme, İYE'lerin önlenmesinde merkezi bir rol oynar.^19-21,35

• Anne ile birlikte olma ve aynı odada kalma, bebeğin deri ve mukozasının, annenin kendi bakterileri ile kolonize edilmesine neden olabilir. Bebeğin prepusu, diğer derisi, ve mukozası, kendi florasının geçmesi ve bebeğin doğal bağışıklığını başlatması için anne ile temas ettirilmelidir.^{2 18}

Fleiss et al. 'ın yeni yapmış oldukları incelemelerde prepusun immunolojik özellikleri gözden geçirilmiştir.⁴⁵  Bu fonksiyonlar, eğer kendi haline bırakılırsa, bebek prepusunun İYE'ye karşı koruma sağlayabileceğini göstermektedir. 

Tekrarlayan İYE.  Bazı doktorlar, tekrarlayan İYE'lerde sünnet önerirler. Ne var ki, bu tavsiyeyi destekleyecek herhangi bir tıbbi bulgu yoktur.  Tekrarlayan İYE'ler, üst idrar yolunun konjenital anomalisi ile ilgilidir.^{4,14,27,31,34} McCracken  radyografi ve/veya sonografi ile araştırma yapılmasını tavsiye eder.⁴ Ayrıca, farelerle yapılan yeni bir araştırma, İYE'lerin %85'inden sorumlu  p-fimbriye  Escherichia Coli'nin, mesanenin derin dokularına yerleşebilme yeteneği olduğunu  göstermiştir, bu şekilde antibiyotiklerden saklanabilmektedir.⁴⁷. Tekrarlayan enfeksiyonlar, aslında bu orjinal enfeksiyonun yeniden ortaya çıkması olabilir. Eğer E. Coli insanlarda da benzer bir şekilde hareket ediyor ise, o zaman sünnet, bu enfeksiyonların önlenmesinde herhangi bir fayda sağlamaz. 

İdrar yollarının konjenital bozuklukları. Vesicoureteral [ureterovesical] reflux terimi, idrarın mesaneden geriye üreterlere ya da böbreklere akmasını ifade eder. Ureteropelvic engelleme ise, idrar yolunun daralması ya da bir kısmının kapanmasını ifade eder. Bu tür bozukluklar İYE'nin ana sebepleri olarak bilinir, çünkü, patojenlerin idrar yolundan yukarı akmalarına izin verirler. Sünnet barizdir ki, bu tür bozuklukları gideremez.  Kolombiya Üniversitesinin Jenitoüriner Yolun Bozuklukları linkinde bu konuda daha fazla bilgi bulabilirsiniz.

Erkek ve kızlarda İYE görülme sıklıkları.  Yeni yapılan bir İskandinav çalışması, 1 yaşına kadar, yeni doğan erkek ve kızlarda İYE görülme sıklığının aynı olduğunu bulmuştur. Hayatlarının ilk altı yılında, kızların İYE'ye yakalanma olasılığı, erkeklerin (sünnet olmamış) dört katıdır.  Kızlarda İYE'nin daha sık olması ile ilgili özel bir ilgi gösterilmemiştir, kız çocuklarının sünnet edilmesi de tavsiye edilmemiştir.⁵⁰

Sağlıkla İlgili Ulusal Enstitüler 

Ulusal Böbrek ve Ürolojik Hastalıklar Kurumu (NKUDIC), yetişkin ve çocuklarda.  İYE ile ilgili pek çok bilgi kaynağı sunmaktadır. NKUDIC, İYE'nin önlenmesi için sünneti tavsiye etmemektedir.

Amerikan Pediatri Akademisi'nin Politika Değişikliği

Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) çocuklarda İYE'nin önlenmesi ile ilgili, beraber okunduğunda ciddi bir politika değişikliği anlamına gelen iki karar yayınlamıştır.  Önce 1997'de, AAP Anne Sütü ile Beslenme Hakkındaki Çalışma Grubu, anne sütü ile beslenmenin, İYE'nin de dahil olduğu pek çok enfeksiyon için çok yararlı olduğunu açıkladı. ⁴⁴  İkinci olarak 1999'da, AAP Sünnet İle İlgili Çalışma Grubu, AAP'ın, sünnetin İYE'leri önleyebileceği yolundaki 1989'daki kararını terk etti.⁵² Bu çalışma grubu, İYE ile ilgili çalışmaların, -anne sütü ile beslenme gibi belirleyici faktörlerin dikkate alınmaması nedeni ile- içlerinden anlamlı sonuçlar çıkarılamayacak kadar metodolojik hatalar ile dolu olduklarını açıkladı.⁵² Bu yüzden AAP çalışma grubu, İYE (ve başka herhangi bir hastalık)  için önlem olarak  sünnetin önerilemeyeceği belirtti. 

Ne var ki, 1999 AAP Sünnetle İlgili Çalışma Grubu, anne sütü ile beslenmenin bebeklerde İYE'yi üç kat azalttığını açıkladı. AAP'ın iki farklı paneli, İYE'nin önlenmesi için anne sütü ile beslenmeyi önermektedir.^44,52 . Outerbridge 'in de belirttiği gibi, erkek ve kızlarda anne sütü ile beslenme, İYE'nin önlenmesinde çok etkilidir.⁴⁵

Sünnet savunucuları, İYE'nin böbrek sorunlarına yol açtığını, sünnetin de İYE'yi önlediğini , bu yüzden gerekli olduğunu iddia etmektedirler.⁵³  Ne var ki, yeni bulgular, bu iddiayı da çürütmüştür.^51,53 

Sonuç

Sünnetin hastalığa karşı iyi bir önlem olduğu kavramı, AAP'ın (Amerikan Pediatri Akademisi) 1999'daki açıklaması ile rafa kalkmıştır.⁵²  Onun yerine, anne sütü ile beslenme ve anne ile yakın temasta bulunma gibi daha sağlıklı alternatifler düşünülmelidir. Anne sütü ile beslenme, anne ve bebek için farklı avantajlar sunmaktadır. Sünnet, bir cerrahi müdahaledir, ve bu yüzden kendiliğinden riskleri vardır. Ayırca sünnet büyük acıya neden olur, cinsel işlevin ve duyunun kalıcı kaybına neden olur ve bu yüzden müdahaleye rıza gösterilmesi.³¹  ile ilgili ciddi ahlaki sorunlar vardır. Sünnet, hafife alınacak bir operasyon değildir. 

Kütüphane Kaynakları (CIRP SİTESİ)

Kronolojik sıralamaya göre

1. Littlewood JM. Infants with urinary tract infection in first month of life. Arch Dis Child 1972;47(252):218-226.
2. Gothefors L, Olling S, Winberg J. Breast feeding and biological properties of faecal E. coli strains. Acta Paediatr Scand 1975;64(6):807-12.
3. Maskell, R. et al. Urinary Pathogens in the Male. British Journal of Urology, (1975) vol.47.
4. Ginsburg CM, McCracken GH. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics 1982; 69:409-12.
5. Wallerstein E. Circumcision: the uniquely American medical enigma. Urol Clin North Am 1985;12(1):123-132.
6. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985, 75: 901-903.
7. Anderson GF, Smey P. Current concepts in the management of common urologic problems in infants and children. Pediatr Clin North Am 1985; 32:1133-47.
8. Cunningham N. Circumcision and urinary tract infections. (letter) Pediatrics 1986; 77(2):267.
9. Amir J. et al. Circumcision and Urinary Tract Infections in Infants. Am J Dis Child (1986), vol. 140, p. 1092.
10. Wiswell TE. Circumcision and urinary tract infections. Pediatrics 1986; 77: 267-8.
11. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infection in circumcised male infants. Pediatrics 1986;78:96-99.
12. Wiswell TE, Enzenauer RW, Holton ME, Cornish JD, Hankins CT. Declining frequency of circumcision: implications for changes in the absolute incidence and male to female sex ratio of urinary tract infections in early
13. Watson SJ. Care of uncircumcised penis. Pediatrics 1987;80(5):765.
14. McCracken GH. Options in antimicrobial management of urinary tract infections in infants and children. Pediatr Infect Dis J 8(8), Aug 1989; 552-555.
15. Herzog LW. Urinary tract infections and circumcision: a case-control study. Am J Dis Child 1989:143: 348-350.
16. Wiswell TE, Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 1989; 83: 1011-5.
17. Canadian Paediatric Society Supplemental Statement. Ottawa, 1989.
18. Winberg J et al. The Prepuce: A Mistake of Nature? Lancet 1989, pp.598-99.
19. Pisacane A, et al. Breastfeeding and urinary tract infection. The Lancet, July 7, 1990, p50.
20. Marild S. Breastfeeding and Urinary Tract Infections. Lancet 1990;336:942.
21. Coppa JV et al. Preliminary Study of Breastfeeding and Bacterial Adhesion to Uroepithelial Cells. The Lancet 1990;335:569-571.
22. Altschul MS. The circumcision controversy (editorial). Am Fam Physician 1990;41:817-820.
23. Thompson RS: Does circumcision prevent urinary tract infection? An opposing view. J Fam Pract 1990; 31: 189-96.
24. Wiswell TE. Routine neonatal circumcision: a reappraisal. Am Fam Physician 1990; 41: 859-63.
25. Bollgren I, Winberg J. Letter. [Rebuttal of Edgar J. Schoen] Acta Paediatrica Scandinavia 1991; 80:575-7.
26. Amato D, Garduno-Espinosa J. Circumcision of the newborn male and the risk of urinary tract infection during the first year: A meta-analysis. Bol Med Infant Mex Volume 49, Number 10, October 1992, 652-658.
27. Craig JC et al. Effect of circumcision on incidence of urinary tract infection in preschool boys. From the Department of Nephrology, Royal Alexandra Hospital for Children, Sydney, Australia.
28. American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics. Informed Consent, Parental Permission, and Assent in Pediatric Practice. Pediatrics 1995 Vol. 95 No. 2, February 1995.
29. Chaban C et al. Urinary tract infection in childhood. Infect Urol 8(4), 111, 114-120, 1995.
30. Schlager TA, Hendley JO, Dudley SM, Hayden GF, Lohr JA. Explanation for false-positive urine cultures obtained by bag technique. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:170-3.
31. Mueller ER, Steinhardt G, Naseer S. The incidence of genitourinary abnormalities in circumcised and uncircumcised boys presenting with an initial urinary tract infection by 6 months of age. Pediatrics, September 1997, Vol. 100, page 580 (supplement)
32. Saez-Llorens X. et al. Bacterial contamination rates for non-clean-catch and clean-catch midstream urine collections in uncircumcised boys. From the Department of Pediatrics. Hospital Nacional de Ninos, San Jose, Costa Rica, and the Department of Pediatrics, the Children's Medical Center of the University of Virginia, Charlottesville VA.
33. O'Brien TR, Calle EE, Poole WK. Incidence of neonatal circumcision in Atlanta, 1985-1986. Southern Medical Journal 1995;88:411-5.
34. Van Howe RS. To the Editor, Southern Medical Journal (unpublished).
35. Pisacane A, Graziano L, Mazzarella G, et al. Breast-feeding and urinary tract infection. J Pediatr 1992;120:87-89.
36. Chessare JB. Circumcision: Is the Risk of Urinary Tract Infection Really the Pivotal Issue? Clinical Pediatrics 31(2):100-4, Feb. 1992. Department of Pediatrics, Medical College of Ohio, Toledo 43699.
37. Cohen, H. et al. Postcircumcision Urinary Tract Infection. Clinical Pediatrics (1992), pp. 322-4.
38. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr (Phila) 1993; 32: 130-4.
39. Goldman M, Barr J, Bistritzer T, Aladjem M. Urinary tract infection following ritual jewish circumcision. Israel Journal of Medical Sciences 1996;32(11),1098-102.
40. Kayaba H et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol, 1996 Nov, V156 N5:1813-5.
41. Editorial. British Journal of Urology 77, June 1996, p. 924.
42. See for instance Fleiss P. The case against circumcision. Mothering, Winter 1997, pp. 36-45.
43. To T, Agha M, Dick PT. et al. A cohort study on male neonatal circumcision and the subsequent risk of urinary tract infection. Paediatr Child Health 1997;2 suppl. A: 55A.
44. AAP Workgroup on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997;100(6)1035-1039.
45. Outerbridge EW. Decreasing the risk of urinary tract infections. (Letter). Paediatr Child Health 1998; 3(1):19.
46. Fleiss PM, Hodges FM, Van Howe RS. Immunological functions of the human prepuce. Sex Trans Inf 1998: 364-367.
47. Berger A. Burrowing bacteria may explain recurrent urinary tract infections. BMJ 1998;317:1473 (Link to www.bmj.com)
48. To T, Agha M, Dick PT, et al. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet 1998;352:1813-16.
49. Urinary tract infections in children. Healthtouch Online.
50. Marild S, Jodal U. Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr 1998;87(5):549-52.
51. Sreenarasimhaiah S, Hellerstein S. Urinary tract infections per se do not cause end-stage kidney disease. Pediatr Nephrol 1998;12(3):210-3.
52. AAP Task Force on Circumcision. Circumcision Policy Statement. Pediatrics 1999;103(3):686-693.
53. Lane W, Robson M, Van Howe RS. Circumcisions: Again. Pediatrics 2001;108(2):522.
54. Newman TB. Circumcisions: Again. Pediatrics 2001;108(2):522-523.
55. Anderson GG, Palermo JJ, Schilling JD, et al. Intracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections. Science 2003; 301(5629):105-7.
56. Justice SS, Hung C, Theirot JA, Fletcher DA, Anderson GG, Footer MJ, Hultgren SJ. Differentiation and developmental pathways of uropathogenic Escheria coli in urinary tract pathogenesis. Proceedings of the National Academy of Sciences, early online edition, week of Jan. 19-23, 2004.